管好群众治病救命钱

——“诚信医保”的孝感样本

全媒体记者刘艳  王洁琨  通讯员余珍

“我儿子生病到航天医院就诊，医生在网上查看了在其他医院做的所有检查。不再像以往重复做检查，节省了就医时间，减少了我们的看病费用。”4月22日，市民付先生说。这一喜人变化，得益于我市医保基金监管信用体系试点建设。

“挂床住院”、小病大治、过度检查、超量开药、串换收费……欺诈骗保行为花样百出。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，如何监管、维护好医保基金的安全？

2019年5月，国家医保局在17个城市开展医保基金监管信用体系建设试点。孝感作为湖北省唯一一个试点城市。经过两年多的探索实践，我市医保基金监管信用体系建设已初见成效，在国家医保局医保基金监管信用体系建设试点总结评估中荣获优秀等次，同时也被省信用办评为优秀典型案例。191家定点医院纳入信用评价范围“我们的任务是盯紧每一分钱，确保医保基金用在关键处。”据市医保局基金监管分管负责人梅郁芬介绍，堵住监管漏洞，不仅需要加大检查、打击和曝光力度，更需转变医保领域治理理念，看牢“救命钱”。

以试点建设为契机，我市将“2+3”主体（包括定点医疗机构、定点药店；参保人、医保服务药师和医师）纳入信用监管，结合我市实际情况进行扩展，形成孝感市定点医疗机构医保基金信用评价指标体系，新增包括患者投诉、医疗纠纷在内的三级指标46项。

将签订医保服务协议2年以上的定点医疗机构全部纳入信用评价范围，共涉及定点医疗机构191家。2020年5月，我市首次完成全部191家定点医疗机构的信用评价，并出具了信用评价报告。信用评价共分A、B、C、D四个等级，以此来确定总额预算标准、医保分担比例和检查抽查频次，甚至暂停或解除医保服务协议。

从信用承诺、协议管理、总额预算管理到基金监管稽查的完整工作闭环已初步形成。

医保信息化系统实现动态监管

面对海量的结算数据和庞大的监管对象，如何能完全掌握医保运行现状、快速发现异常或疑点？

“以前我们靠的是‘人工防线’。执法人员加强日常监督和检查频次，凭经验甄别合理、必要的医疗行为，识破欺骗行为，减少骗保现象发生。”梅郁芬说。

经过两年时间努力，我市依托智能监控、医保即时结算、异地就医结算为主的医保信息化系统，建立起全面覆盖、全时追踪、全程记录和动态管理的医保信用管理体系，实现医保信用主体、监管环节、社会领域全面覆盖。

大数据的运用，带来了日常监管的“升级换代”。通过“数字化”，可实时监控医保费用、及时预警医保风险，做到监管力量精准调配、基金风险精准防控。同时，依法依规归集信用信息，覆盖基金使用全过程，贯穿基金监管全流程，全程留痕、全程记录。评价体系和信用主体也实现了动态化管理。

数字技术防线、信息手段弥补了以往“人工防线”的不足，为全市的医疗服务行为装上“监控”。大数据分析系统还可针对不同风险等级的监管对象，采取不同的后续跟踪干预措施。

湖北航天医院分管医保负责人高建设介绍，医保基金监管信用体系建设，不仅促使医院在医保政策培训学习、医保管理、诊疗行为方面做到事前提醒、事中监管，还倒逼医疗行业管理流程和医保基金的使用更加规范合理、科学高效，为医疗行业的健康发展提供坚实保障。

      “诚信医保”孝感品牌作用初显

目前，我市正继续依托医保智能监控、即时结算、异地就医结算系统采集的数据，实时线上评价、实时动态更新，构建起线上管理和线下稽查互为补充的医保基金监管体系，实现了从粗放式到精算式和集约式监管的转化。

医保基金监管信用体系的建立，带给群众看得见、摸得着的实惠。“直接提升了医院医保统筹基金的据实结算率，患者总体住院费用明显下降。比如医院医保统筹基金100元，既往结算只能结算85元，现在医保基金信用体系建设监管下，医院医保基金据实结算提高到95元。”高建设说。

堵住医保基金漏洞，“信用”也正在发挥重要作用：2020年，我市针对C级定点医疗机构开展重点检查25次，追回医保基金3319万元，占总追回金额的65%；2020年违规发生例数较2019年明显下降。基金违规行为显著减少，医保患者满意度显著提高。

“诚信医保”还将对孝感建设诚信社会起到积极推动作用。通过强化部门间业务协同与数据共享，定期将医保信用评价结果输出卫健、市场监管等部门，推进医保信用评价结果在相关部门领域的广泛应用，构建多方联合的惩戒网络，逐步形成医保领域“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局，实现“1+1＞2”的效果。