近期，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等六部门，在全国范围内启动2024年医保基金违法违规问题专项整治工作，并发布《专项整治工作方案》，主题为“基金监管同参与，守好群众救命钱”。在此背景下，各类欺诈骗保行为正被高压严查，监管手段日益智能化、精准化。

为帮助广大消费者识别风险、规范使用医保权益，泰康人寿湖北分公司特梳理典型案例，发布如下风险提示。

一、案例简介：虚假住院+过度诊疗，医院骗保被查

据国家医保局通报，某地一家医疗机构以“免费接送”“包吃包住”“出院送药”为噱头，诱导城乡居民参保人员无病住院或小病大治。

院内分工明确：有人负责招揽患者，有人伪造病历和检查报告，有人专门应对医保检查。经飞行检查发现，该机构存在虚构医疗服务、虚记耗材、重复收费、超标准收费等多项违规行为，涉及金额巨大。目前，相关责任人已被公安机关立案侦查，医保基金正在依法追回。

另一起典型案例中，某零售药店通过留存参保人医保卡，大量购买高价药品，再转手倒卖牟利。大数据模型筛查发现，个别参保人两年购药金额超百万元，远超正常用药需求。经查实，该药店与多人合谋，伪造特药处方、串换非医保药品，骗取医保基金超亿元，现已进入司法程序。

二、案例解析：骗保手段升级，监管全面加码

上述案例反映出当前医保欺诈呈现三大特征：

一是组织化、专业化。骗保团伙分工精细，甚至设立“迎检专员”，企图规避监管；

二是手段隐蔽、技术对抗。利用虚假病历、篡改系统数据、删除记录等方式掩盖痕迹；

三是涉及多方主体。不仅限于医疗机构，还包括药店、参保人甚至个别医务人员共同参与。

对此，监管部门已打出“组合拳”：

强化飞行检查：2024年国家飞检覆盖所有省份，检查机构数量超前五年总和；

启用大数据监管：通过医保信息平台对异常购药、高频住院等行为实时预警；

推动自查自纠：发布《定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2024版）》，涵盖骨科、血透、检验等六大重点领域60余项高发问题；

六部门协同执法：医保、公安、法院、检察、财政、卫健联动，形成“查—处—罚—诉”闭环。

参保人若出借医保卡、冒名就医、协助套现或倒卖药品，同样构成欺诈骗保，将面临暂停医保待遇、罚款乃至刑事责任。

三、风险提示：做医保基金的守护者，而非“帮凶”

医保基金是13亿多参保人的“看病钱”“救命钱”，任何侵占行为都将损害全体公众的医疗保障权益。泰康人寿湖北分公司郑重提醒广大消费者：

切勿出借、转借医保卡。医保凭证仅限本人使用，他人冒用属违法行为。

警惕“免费体检”“住院送礼”等诱导。无实际诊疗需求的住院可能被用于虚假报销。

理性购药，拒绝“套现”诱惑。协助药店刷医保卡购买非药品或高价药，可能卷入骗保链条。

主动核实医疗费用明细。如发现重复收费、无指征检查、超量开药等情况，可向医保部门举报。

积极行使监督权利。发现可疑行为，可拨打12393医保服务热线或通过“国家医保服务平台”APP举报，部分地区还设有举报奖励。

守护医保基金安全，人人有责。泰康人寿始终秉持“尊重生命、关爱健康”的使命，倡导客户合法合规使用医保权益。让我们携手筑牢基金安全防线，让每一分“救命钱”都用在刀刃上，共同维护公平、可持续的医疗保障环境。