公立医院是我国医疗服务体系最重要的组成部分。推进公立医院改革、提升公立医院服务水平和效率，是缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节，也是新医改中供给侧改革的重点。目前，我国公立医院服务消耗主要通过财政补助、医疗服务收费和药费加成3种途径得到补偿。新医改方案指出，落实公立医院政府补助政策，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。同时，采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

一、我国公立医院财政补偿机制的演变

公立医院财政补偿机制指对公立医院提供医疗服务、开展业务活动和履行社会责任而发生的各项成本和费用支出进行弥补的机制，包括补偿渠道、范围和方式。不同的财政补偿机制，对公立医院的激励约束作用不同，对公立医院和医务人员的医疗服务也会产生不同的影响。我国公立医院财政补偿机制经历了五个阶段。

（一）统收统支阶段（建国初期 1949-1955）

新中国成立之初，由于医疗资源贫乏、群众贫病交加的国情，卫生部于1950年确立了“面向工农兵，预防为主，团结中西医”的卫生工作方针。1951年，卫生部发布《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》，对公立医院实行“统收统支”的财务管理办法，即收入全部上缴财政，支出编制年度预算，请示领导机关核准拨款，实行专项专用。这种收支两条线做法虽然对医疗费用控制较为严格，使医务人员队伍较为稳定，但是缴拨款手续繁多，不利于调动积极性。

（二）差额补助阶段（公私合营时期 1955-1960）

1955年，卫生部、财政部发布了《关于改进医疗财务管理的联合通知》，对医院实行“全额管理、差额补助”，即医院收支全部纳入国家预算，财政按医院实际收支差额拨款补助，年终结余全部上交。这种差额补助的做法虽然规范了财政资金的拨付，但难以控制医疗费用，降低了医院效率，制约了医疗卫生事业的发展，使医疗服务收费大大低于成本，政府补助需要承担亏损补助任务，压力较大。

（三）定项补助阶段（困难时期 1960-1979）

1960年，卫生部、财政部联合下发通知，决定对医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”，即包工资的办法。包工资的范围包括医院工作人员的基本工资和工资总额 l％的福利费、2％的工会会费，其他仍由医院收费解决。这种定项补助的办法使医疗机构有了比较稳定的经费来源且资金使用有了一定的灵活度，但缺乏相关管控措施，导致人浮于事，效率低下。

（四）定额补助阶段（改革开放 1979-2000）

1979年，国家劳动总局、财政部、卫生部发布的《关于加强医院经济管理试点工作的意见》指出，国家对医院的经费补助实行“全额管理、定额补助、结余留用”的制度，即将包工资办法，改为按编制床位实行定额补助的办法。这种定额补助的办法在一定程度上调动了医院的积极性，逐步改善了医务人员生活待遇，但对医疗服务行为缺乏严格的监管，医院趋利性问题凸显。

（五）定项补助为主阶段（两轮医改推进时期 2000年至今）

1998年财政部、卫生部颁发的《医院财务制度》规定，“国家对医院实行‘核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用’的预算管理办法”。财政部、国家计委、卫生部2000年下发的《关于印发“关于卫生事业补助政策的意见”的通知》指出，“非营利性医院以定项补助为主，由同级财政安排。补助项目包括医院开办和发展建设支出、事业单位职工基本养老保险制度建立前的离退休人员费用、临床重点学科研究、政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴”。这种定项补助为主的办法虽提高了医疗服务领域供给能力，但利益机制扭曲，造成公平性下降和宏观效率低下。

二、现阶段公立医院改革中存在的问题

（一）医药费用增长过快。

全国卫生总费用数据表明，2008-2015年，卫生总费用（名义值）从14535亿元上涨到40975亿元，翻了一倍多，年均增幅16%，远高于同期GDP增幅。尽管个人现金卫生支出占卫生总费用的比重由2008年40.4%下降到2015年29.3%，但个人现金卫生支出的绝对额从2008年5876亿元上升到2015年11993亿元，群众医药负担依然很重。

（二）体制机制改革缺乏突破性进展。

许多地区只是将取消药品加成作为主要改革措施，没有从医疗、医保、医药“三医”联动的角度整体设计改革方案，管理体制、内部治理结构、人事薪酬制度、药品流通体制、招标采购机制、医保支付方式等方面缺乏实质性、突破性的改革措施。特别是人事薪酬制度改革进展缓慢，绝大多数地区的医院和医生收入还在直接或间接与药品、高值耗材、大型检查等收入挂钩。

（三）药品流通体制改革没有同步推进。

药品加成取消后，医院、医生与药企之间的利益联系并没有切断。由于药价本身虚高，医院依然有动力开大处方和高价药。药品加成取消后，又带来“以检查补医”、“以耗材补医”等新问题。

（四）医保支付方式存在问题，医保控费机制未能有效发挥。

医保支付方式改革进展缓慢，医保控费作用并未有效发挥。按项目付费导致激励机制扭曲，医院提供服务项目越多，收费越多，医药费用难以有效控制。

（五）公立医院功能定位不清，盲目发展，多元化办医有待突破。

目前公立医院规模在医疗服务体系中占绝对优势，许多大城市尤其是省会城市各级各类医院密集“扎堆”，大型设备配置重复浪费严重。据统计，2016年我市13家医院服务的门诊患者达220万人次，住院患者达14万人次。开放床位4800张，在职医务人员5500人。城市医院对基层形成“虹吸效应”，对社会资本办医形成“挤出效应”，影响了多元化办医格局的形成，加剧了看病难、看病贵问题。

三、对推进我市公立医院综合改革的政策建议

根据省里统一要求，2017年我市在13家城市公立医院实施综合改革，其中市直9家，孝南区4家。为实现“建立一个新机制、构建一个新格局，让人民群众有更多获得感”的基本目标，在下一步推进我市公立医院改革中，应大力推进管理体制、运行机制、人事制度、收入分配制度等体制机制综合改革，促进医疗、医保、医药“三医”联动。

（一）深入推进公立医院体制机制改革。

坚持政事分开、管办分开，合理划分政府、公立医院权责。政府履行公立医院举办和监督职能，医院行使经营管理自主权，转变管理模式和运行方式，提升服务效率和质量。完善医院收入分配机制，做到多劳多得、优绩优酬，重点向关键和紧缺岗位、业务骨干等倾斜。公立医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

（二）科学规划医疗资源，鼓励和引导社会资本办医。

一方面，严格控制公立医院规模，降低公立医院比重，改变公立医院数量过多、垄断地位过强的局面。另一方面，大力鼓励社会资本办医，通过多种方式促进形成多元化办医格局，对公立医院改革形成“外部推力”。将社会办医纳入相关规划，按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间，凡符合规划条件和准入资质的不得以任何理由限制。落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、医院评审等方面对所有医疗机构同等对待的政策措施。

（三）完善财政补助办法，提高资金使用效率。

在支持城市公立医院改革方面，本级财政一方面将加大对公立医院能力建设的支持力度，另一方面加大对公立医院综合改革的支持力度。同时，继续加大对医疗保险基金的补助力度，促进其成为公立医院重要的收入来源。为支持城市公立医院综合改革，本级财政将积极落实相关投入政策，进一步研究完善财政补助办法，建立绩效考核机制。补助资金与改革进展情况挂钩，特别是要与体制机制等核心改革进展情况挂钩，加强公立医院财务预算管理，强化公立医院财务部门管理职能，建立健全第三方审计和信息公开等制度。公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，逐步实行医院全成本核算，三级公立医院应设置总会计师岗位，进一步推动公立医院注册会计师审计工作。

（四）加快推进医保支付方式改革。

医保支付方式改革主要从三个方面着手：一是实施医保支付方式改革。积极推行总额预算下的按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式。二是逐步提升医保保障水平。要采取综合措施提高医保支付比例，减少患者费用负担。逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距，保证患者医保待遇适应医保筹资标准的提升。三是加强公立医院医保付费管理工作。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

（五）大力整顿药品流通秩序，降低虚高药价。

在城市公立医院改革中要按照“腾空间”的路径，建立科学合理的补偿新机制：一是取消药品加成。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，并同步实行综合改革，建立新的运行机制，使公立医院真正回归到公益性的轨道上来。二是降低流通环节虚高价格。要完善药品、高值医用耗材和临床检验试剂集中采购制度，落实公立医院药品分类采购政策，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。在公立医院的药品采购中推行“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），减少中间环节，坚决挤掉药品价格虚高的水分。三是规范医疗服务行为。标本兼治，规范医院和医务人员的执业行为，促进合理用药，合理检查。控制医疗费用不合理增长。取消药品加成后,还要降低药品虚高价格，为提高医疗服务价格奠定基础。

综上所述，对城市公立医院的财政补助必须立足于医院的长远发展，考虑医院发展中可能存在的问题，进一步完善财政补偿机制，特别是在政府职责、补偿标准、补偿方式、资金监管等方面需要进一步进行改革和完善，以不断提高资金使用效率，促使公立医院为社会提供更好的医疗服务，也促进公立医院持续、健康的发展。（供稿人：齐　曼　刘昶尔）